Patienten drabbades av en liten blödning i ryggmärgskanalen med övergående symptom som urinstämma och nedsatt kraft och känsel i ben och underliv. Han har även kvarstående smärta i ryggen efter ingreppet.
Internutredning
Internutredningen visade att orsaken till händelsen berodde på den mänskliga faktorn i kombination med stress på grund av hög arbetsbelastning på akutmottagningen den aktuella dagen.
Verksamheten har nu skärpt rutinerna kring utförandet av lumbal punktion för att framöver undvika liknade händelser. Det har införts en checklista som ligger i lumbal punktions utrustningslåda för att minska risken att glömma bort kontraindikationer till ingreppet.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Patienten har utsatts för allvarlig vårdskada på grund av ingrepp med blödningsrisk under pågående blodförtunnande behandling. Som ett led i område nära vårds patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Did the content help you?
If you would like to send some feedback, you may do that
Thank you for your feedback!
Last updated: Tuesday, October 24, 2023