2024-06-26 Verksamhetsområde laboratoriemedicin
I samband med att erytrocytkoncentrat var beställt för transfusion gjordes en otillräcklig testning innan klartecken gavs för att lämna ut enheterna och påbörja transfusionen. Detta upptäcktes snabbt och transfusionen avbröts. Nya enheter tetades korrekt och gavs. Även den enhet som hade börjat transfunderas testades och visade sig vara lämplig för patienten. Händelsen innebar dock en risk för allvarlig transfusionsreaktion om så inte varit fallet.
Internutredning
Internutredningen har visat att det inträffade handlat om den mänskliga faktorn, ett isolerat tankefel vid enbart det här tillfället. Något systemfel har inte identifierats. Åtgärder har vidtagits för att minska risken för att det ska hända igen.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.
Kontakter
Chefläkare inom Område specialiserad vård
Anneli Påhlson
Växeln
Hade du nytta av innehållet på denna sida?
Skicka gärna förslag till oss på hur sidan kan förbättras
Tack för din återkoppling!
Senast uppdaterad: den 26 juni 2024