2020-05-08 Barn- och ungdomspsykiatri, Område psykiatri

Patienten hade sedan några år tillbaka haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. Några dagar före den anmälda händelsen hade patienten gjort ett suicidförsök genom att intoxikera sig med läkemedel. Hen vårdades initialt på en intensivvårdsavdelning och överfördes sedan för eftervård till vårdavdelning inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Vården skedde med stöd av LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård). En plan för utslussning från avdelningen gjordes vilket inleddes med dagpermission under några timmar. Permissionen gick bra och utökades följande dygn med nattpermission. Läkare bedömde att det inte längre fanns förutsättningar för tvångsvård och vid återkomsten till avdelningen avskrevs tvångsvården. Patienten överfördes till frivillig inneliggande vård. Under nästa permission återkom patienten inte till avdelning enligt överenskommelse. Det visade sig att patienten gjort ett mycket allvarligt suicidförsök som ledde till livshotande och livslånga skador.

Internutredning

I den internutredning som genomförts framkommer att man i den dokumentation som finns inte kan utläsa att strukturerad suicidriskbedömning gjorts enligt gällande riktlinjer. Inte heller är risk- och skyddsfaktorer identifierade. Vidare så konstateras att det saknades vårdplaner för den aktuella patienten.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat

Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Sammanfattning av IVO:s beslut

2021-06-21, diarienummer 3.1.1-19602/2020

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Beslut

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.