2020-06-10 Psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Område psykiatri

Händelsen rör en patient i 75-årsåldern som var inlagd på en psykiatrisk vårdavdelning på grund av depression och genomfört suicidförsök. Patienten hade tidigare råkat ut för en cykelolycka där hen ådragit sig kotfrakturer i halsryggen och enligt anhöriga blev patienten mer förvirrad och psykiskt försämrad efter olyckan.

Dagen för den nu aktuella händelsen hade patienten råkat falla omkull på avdelningen. Patienten hade undersökts av läkare som inte fann några hållpunkter för skada. Senare samma dag var patienten tröttare än vanligt och orkade inte gå med sin rullator som hen brukade. Kort därefter noterade personalen att patienten, som satt i en fåtölj, såg ut att sova. När man gick fram till patienten märkte man att hen inte hade någon puls och inte uppvisade några livstecken i övrigt. Man kontaktade då primärjouren som kom till avdelningen och kunde konstatera att patienten var död. Primärjouren aktiverade den akutlarmsfunktion som finns för denna typ av händelser.

Internutredning

Internutredningen konstaterar att enligt gällande rutiner ska den personal som upptäcker ett hjärtstopp själv aktivera akutlarmet och påbörja hjärt-lungräddning istället för att invänta primärjouren. Genom denna försummelse uppstod en fördröjning som kan haft betydelse för utgången. Patientens liv gick inte att rädda. Bedömningen är att patienten avled till följd av hjärtinfarkt.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat

Som ett led i psykiatrins patientsäkerhetsarbete anmäldes händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Sammanfattning av IVO:s beslut

2020-10-21, diarienummer 3.1.1-22836/2020

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. IVO finner att de åtgärder vårdgivaren har vidtagit kan hindra att något liknande inträffar igen.

Beslut

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.